Ansøgning om sjællandsk statsborgerskab

Navn: ________________(efternavn) (_) Brian (_) Jimmi (_) Marc (_) Johnny-Brian (Afkryds venligst fornavn)

Alder: ____

Køn: ____ M _____ K _____ Ved ikke

Sko Størrelse: ____

Stilling: (_) Narkoman (_) Børssvindler (_) Selskabstømmer (_) Smusker (_) Arbejdsløs (_) Indvandrer

Ægtefælles navn: __________________________

Antal børn i husstanden: ___

Antal heraf, som er dine: ___

Moders navn: _______________________

Faders navn: _______________________ (Udfyld intet, hvis du ikke er sikker)

Uddannelse: 1 2 3 4 (Afkryds afgangsklasse fra folkeskolen)

Type og årgang bil: _____________ 195_

___ Antal gram narko du har købt denne uge

___ Antal fængselsophold

___ Antal køretøjer du ejer !

___ Antal køretøjer du har stjålet !

___ Antal køretøjer du har hærget !

___ Antal knive du ejer !

_____Antal skydevåben du ejer

Hvor opbevarer du dem: ____ Soveværelset ____ Dagligstuen ____ Køkkenet ____ Skuret ____ Bilen ____ Lommen

Aviser/blade du abonnerer på : (_) B.T. (_) Ekstra Bladet (_) Rapport

Hvad er du medlem af : (_) Hells Angels (_) Bandidos (_) Venstre (_) FCK Ultras (_) South Side Brigade

Hvor mange fodbold-fans har du banket ___

Antal rovmord du har begået : (_) 1-2 (_) 3-5 (_) Flere

Hvor mange gange siger du Ikk og Mand i en sætning. (_) 1-2 gange (_) 3-5 gange (_) Flere

Ansøgers underskrift : __ (sæt kryds)