ANSØGNING OM SJÆLLANDSK STATSBORGERSKAB:


Navn: ________________(efternavn) (_) Brian (_) Jimmi (_) Marc (_) Johnny-Brian (Afkryds venligst fornavn)
Alder: ____
Køn: ____ M _____ K _____ Ved ikke
Sko Størrelse: ____
Stilling: (_) Narkoman (_) Børssvindler (_) Selskabstømmer (_) Smusker (_) Arbejdsløs (_) Indvandrer
Ægtefælles navn: __________________________
Antal børn i husstanden: ___
Antal heraf, som er dine: ___
Moders navn: _______________________
 Faders navn: _______________________ (Udfyld intet, hvis du ikke er sikker)
Uddannelse: 1 2 3 4 (Afkryds afgangsklasse fra folkeskolen)
Type og årgang bil: _____________ 195_
___ Antal gram narko du har købt denne uge
 ___ Antal fængselsophold
___ Antal køretøjer du ejer !
___ Antal køretøjer du har stjålet !
 ___ Antal køretøjer du har hærget !
___ Antal knive du ejer !
_____Antal skydevåben du ejer 
Hvor opbevarer du dem: ____ Soveværelset ____ Dagligstuen ____ Køkkenet ____ Skuret ____ Bilen ____ Lommen
Aviser/blade du abonnerer på : (_) B.T. (_) Ekstra Bladet (_) Rapport Hvad er du medlem af : (_) Hells Angels (_) Bandidos (_) Socialdemokratiet (_) FCK Ultras (_) South Side Brigade
Hvor mange fodbold-fans har du banket ___
Antal rovmord du har begået : (_) 1-2 (_) 3-5 (_) Flere
Hvor mange gange siger du Ikk og Mand i en sætning. (_) 1-2 gange (_) 3-5 gange (_) Flere
Ansøgers underskrift : __ (sæt kryds)